مقدمة حول البرنامج التدريبي:
تتعامل نظم التأمين الصحي مع تنسيق التغطية العلاجية وتمويل الخدمات الطبية داخل منظومة مؤسسية تربط بين جهات التعاقد والمستفيدين ومقدمي الخدمة. وتبرز أهميته في ضبط الحقوق المالية وضمان توفير خدمات علاجية منظمة وفق سياسات معتمدة. وتشمل إجراءات التأمين الصحي نماذج اعتماد الخدمات وضوابط المطالبات وآليات التحقق من الأهلية. يقدم هذا البرنامج هياكل تنظيمية توضح كيفية إدارة التغطيات وتحديد حدود المنافع لضمان الالتزام والجودة في تقديم الخدمة.
أهداف البرنامج التدريبي:
في نهاية هذا البرنامج، سيكون المشاركون قادرين على:
- تحليل هيكلة التغطيات التأمينية والعلاقات المؤسسية بين الأطراف.
- تصنيف المستندات التنظيمية التي تحكم إجراءات التأمين الصحي.
- تحديد ضوابط اعتماد الخدمات وربطها بالمسارات السريرية.
- تقييم إجراءات إدارة المطالبات وضبط صحة البيانات.
- التعرف على منهجيات حوكمة تقلل النزاعات وترفع الالتزام التعاقدي.
الفئات المستهدفة:
- إدارات التأمين الصحي بالمستشفيات والمراكز الطبية.
- موظفو شركات التأمين ومقدمو المطالبات.
- مسؤولو التعاقدات الطبية والفوترة.
- منسقو الموافقات الطبية وخدمات العملاء.
محاور البرنامج التدريبي:
الوحدة الأولى:
هيكلة التأمين الصحي وعناصر التغطية:
- الفئات المستفيدة وحدود المنافع ضمن وثائق التأمين.
- الأدوار التنظيمية للجهات الممولة ومقدمي الخدمة.
- أنظمة تصنيف الخدمات الطبية داخل التغطية.
- المحددات التي تضبط التغطية العلاجية الخاصة والعامة.
- الربط المؤسسي بين التغطية والفوترة العلاجية.
الوحدة الثانية:
آليات التحقق من الأهلية والاعتماد الطبي:
- قواعد التحقق من صلاحية التغطية قبل تقديم الخدمة.
- الوثائق التي تُبنى عليها قرارات الموافقة العلاجية.
- نماذج الاعتماد السريري المرتبطة بالتصنيف الطبي.
- الأولويات التنظيمية للموافقة على الفحوصات والإجراءات.
- المسؤوليات المؤسسية لضبط الالتزام السريرية والمالية.
الوحدة الثالثة:
إدارة المطالبات الصحية وضبط البيانات:
- طرق تنظيم المطالبات وفق المعايير التأمينية.
- محددات قبول المطالبات وربطها بالوثائق المعتمدة.
- هيكلة الرموز التشخيصية والإجرائية داخل أنظمة الفوترة.
- فحص التناسق بين الخدمات المقدمة والموافقات المعتمدة.
- منظومات التدقيق تمنع التضليل وتقلل الفقد المالي.
الوحدة الرابعة:
أنظمة النزاعات والتسويات التعاقدية:
- مستويات معالجة اعتراضات المطالبات داخل النطاق التعاقدي.
- قنوات التواصل بين الأطراف لحل الخلافات المالية.
- الهياكل التي تضبط الاستئناف الطبي والمراجعات.
- الأولويات التنظيمية التي تضبط الحوكمة في التسويات.
- أساليب الحد من التكرار ومصادر الخلل في المطالبات.
الوحدة الخامسة:
الامتثال الصحي وتحسين أداء التأمين:
- نماذج مراقبة الالتزام بالسياسات الصحية والتأمينية.
- معايير الجودة المؤثرة على دورة الاعتماد والمطالبات.
- مؤشرات الأداء لقياس كفاءة إدارة التأمين الصحي.
- دور التحول الرقمي في دعم سلامة البيانات وسرعة الإجراء.
- العلاقة بين الاستدامة المالية وتجربة المستفيد داخل النظام.