إدارة التأمين الطبي والكشف عن الاحتيال

مقدمة عن البرنامج التدريبي:

التأمين الطبي هو أحد أنواع التأمين ضد مخاطر الظروف الصحية لدى الفرد، ويشمل تكاليف فحصه وتشخيصه وعلاجه، ودعمه النفسي والجسدي. كما قد يتضمن تغطية بدل انقطاعه عن العمل لفترة معينة أو عجزه الدائم. وهو أحد الطرق لإيصال الرعاية الصحية للأفراد والمجموعات. وتقوم فلسفة التأمين الصحي على مبدأ تجميع المخاطر، وتعني جمع مخاطر الإصابة بالمرض التي تصيب المجتمع أو مجموعة معينة، وتقاسمها بين الأفراد بشكل متساو، وذلك عبر جمع الأموال اللازمة لعلاج هذه المخاطرة المجمعة بشكل متساو، ثم توزيعها على الأفراد حسب حاجتهم للعلاج مما يؤدي إلى تخفيــف الأعباء والتكاليف المترتبة عند معالــجة الحالات المرضية التي يتعرض لها المؤمـــن عليهم ويضمن وصول الرعاية الصحية لجميع محتاجيها مقابل مبلغ يسير من المال وثابت يدفعه جميع الأفراد المشتركين بالتأمين.

أهداف البرنامج التدريبي:

في نهاية هذه الدورة سيكون المشاركون قادرون على:

• معرفة أنواع التأمين الصحي.

• تحديد من هم مقدمي الخدمات الطبية والشبكة الطبية.
• إدارة الإصدارات و المطالبات.
• تنظيم وإدارة ملف التأمين الصحي.
• التفاوض في تجديد العقود بالتأمين الصحي.
• مراسلات التأمين الصحي.
• التعريف بعقود التأمين الصحي والتغطيات المختلفة.
• إدارة النفقات الطبية وإدارة الأقساط والتمويل.
• شرح مخططات الاحتيال الشائعة في مجال الرعاية الصحية.
• تنفيذ استراتيجيات التحقيق الأساسية لتعزيز الكشف عن الاحتيال والتحقيق فيه.
• تحديد الخطوات في خطة التحقيق.
• تحديد استراتيجيات تحليل البيانات المشتركة للتحقيق في حالة.
• تقييم الحالات للجدارة.
• كشف العلامات الحمراء المحتملة في السجلات الطبية والفواتير.
• تحديد الموارد المناسبة للمساعدة في الكشف عن الاحتيال والتحقيق فيه.

الفئات المستهدفة:

• المدراء المسؤولين عن قطاع التأمين.
• المدراء المسؤولين عن التأمينات الاجتماعية.
• المحللين
• المديرين التنفيذيين للشركات
• المتخصصين في الرعاية الصحية
• المحققين والمدققين الداخليين للمستشفيات والمكاتب الطبية
• مؤسسات الرعاية الصحية الأخرى
• جميع موظفي قسم التأمين الصحي في شركات التأمين.
• جميع موظفي قسم التأمين الصحي لدى مقدمو الخدمات.
• الموظفين العاملين في قسم التأمينات الصحية في كافة المؤسسات.

محاور البرنامج التدريبي:

الوحدة الاولى:

مقدمة

• مقدمي خدمات التامين.
• نشأة التأمين وإدارة الخطر.
• الأهداف والفوائد.
• شروط التأمين ومبادئ التأمين

الوحدة الثانية:

التأمين الطبي

• أنواع التأمين.
• قانون التامين الصحي.
• أنواع وثائق التأمين الصحي.
• غطاء التأمين الصحي الدائم.
• إعداد برامج التأمين الصحي.
• مبالغ التحمل ونسب التحمل.

الوحدة الثالثة:

إدارة عقد التأمين الطبي

• مراسلات التأمين الصحي.
• الإصدارات و المطالبات.
• إدارة النفقات الطبية وإدارة الأقساط والتمويل.
• صناديق التمويل الذاتي للتأمين الصحي.
• المطالبات وطرق احتسابها.
• طريقة احتساب قسط التأمين الصحي وأهم العوامل المؤثرة على قرار المؤمن (شركة التأمين).
• مقدمي الخدمات الطبية.

الوحدة الرابعة:

الدراسة الفنية للتأمين الطبي

• مقدّمة في نظام تقديم الرعاية الصحيّة.
• مَدى التغطية في التأمين الصحي.
• التفاوض في تجديد العقود بالتأمين الصحي.

الوحدة الخامسة: وثيقة الحوادث الشخصية وأهميتها لعقد التأمين الطبي

• تعريف بوثيقة الحوادث الشخصية.
• تغطيات وثيقة الحوادث الشخصية.
• ارتباط وثيقة الحوادث الشخصية بالطبية.
• كشف الاحتيال في التأمين الطبي.
• كشف الاحتيال في التأمين الطبي.
• أساليب كشف الاحتيال.
• حالات تطبيقية.

الوحدة السادسة:

نظرة عامة على فحص الاحتيال

• ما هو الاحتيال في الرعاية الصحية / التأمين؟
• كيف يبدو الاحتيال في الرعاية الصحية / التأمين مثل؟
• من يرتكب الاحتيال في الرعاية الصحية / التأمين؟
• ما هو فحص الغش في الرعاية الصحية / التأمين؟

معايير ممارسة  ACFE

• معايير السلوك المهني
• معايير الامتحان
• معايير الإبلاغ

الوحدة السابعة:

الآثار المترتبة على الاحتيال في مجال الرعاية الصحية والاتجاهات العالمية الحالية

• الاحتيال في الرعاية الصحية / التأمين في الأسواق الدولية
• الاحتيال في الرعاية الصحية / التأمين في دول مجلس التعاون الخليجي

تسليط الضوء على الاتجاهات والمخططات الناشئة في الاحتيال في مجال الرعاية الصحية

• أنواع مخططات الاحتيال في مجال الرعاية الصحية
• اتجاهات الاحتيال في مجال الرعاية الصحية
• تعليقات على الاحتيال في الرعاية الصحية من منظور دول مجلس التعاون الخليجي

تطوير ثقافة وأخلاقيات مكافحة الاحتيال

• خلق ثقافة الأخلاق والامتثال
• تطوير سياسات مكافحة الاحتيال والامتثال والأخلاق
• الاستجابة للانتهاكات الأخلاقية وعدم الامتثال
• مراقبة وتقييم ومعالجة البرنامج

الوحدة الثامنة:

عملية فحص الاحتيال

• كيف تجري فحص الاحتيال في الرعاية الصحية؟
• فحص الاحتيال - مبادئ جمع الأدلة
• فحص الاحتيال - تطوير الخوارزميات

استراتيجيات منع الاحتيال الطبي المتقدمة

• مؤشرات الاحتيال الطبي المحتمل
• كيف يمكن أن تساعد تحليلات البيانات؟
• تطوير استراتيجيات الكشف عن الاحتيال ومنع الاحتيال

المراجعة الطبية / الأدوات

• قائمة المراجعة الطبية
• استراتيجية إطار عمل المراجعة الطبية
• أدوات المراجعة الطبية التجارية في السوق

الوحدة التاسعة:

المشهد المتغير للاحتيال في التأمين الطبي في دولة الإمارات العربية المتحدة ودول مجلس التعاون الخليجي

• تحديات الاحتيال في التأمين الصحي وأثره
• الأنواع / المخططات الشائعة للاحتيال في التأمين الصحي
• شراكة منع الاحتيال في مجال الرعاية الصحية
• استخدام تحليلات البيانات في كشف الاحتيال
• كلها مصحوبة بأمثلة وتجارب من الحياة الواقعية ومناقشة جماعية

إجراء نهج شامل ومتكامل لتقييم مخاطر الاحتيال في مجال الرعاية الصحية (معايير IIA)

تقييم مخاطر الاحتيال في مجال الرعاية الصحية - مقدمة

• إدارة مخاطر الاحتيال
• تقييم مخاطر الاحتيال
• كشف الاحتيال والوقاية منه
• التحقيق في الاحتيال والإجراءات التصحيحية

كشف الاحتيال الطبي باستخدام تحليلات البيانات المتقدمة / تقنيات التنقيب عن البيانات

• تحديد الأنماط المحتملة للاحتيال وإساءة الاستخدام في الرعاية الصحية باستخدام تقنيات التحليلات التنبؤية

الوحدة العاشرة:

تحديات الاحتيال في مجال التأمين الصحي وأثره في الشرق الأوسط

منع الاحتيال في الرعاية الصحية

• رفع كفاءة النظم الصحية الخليجية
• تمويل الرعاية الصحية
• نهج إدارة المخاطر لمنع الاحتيال في التأمين الصحي
• استخدام التقنيات لتحسين منع الاحتيال الصحي

 مكافحة FWA في مجال الرعاية الصحية بالتكنولوجيا الجديدة ؛ الاستفادة من التكنولوجيا

فهم لوائح التأمين الصحي

• Blockchain الابتكار الأفقي التالي
• الذكاء الاصطناعي - فوائد التحليلات السريرية القائمة على خوارزميات التعلم الآلي